王琪医生的科普号

胸部CT是筛查、诊断肺部肿瘤的主要手段。网上问诊时，需要患者上传胸部CT报告和胶片。但由于没有灯箱和合适的工具，拍出来的胸部CT图像往往不符合医师的要求，耽误患者和医师的时间，降低了诊疗的效果。不合格胸部CT：为了拍出更好的效果，需要如下几个小步骤：准备一台电脑，在电脑上打开powerpoint，将默认的空白页面全屏放映将CT胶片放在屏幕前，使用胶布固定在屏幕上。或者另一个人帮忙拿着CT胶片的边缘，固定在屏幕前。拍照。注意手机机身要与屏幕平行。每次拍1格，或者4格。具体可以和询问的医师商量。关掉室内其余灯光。

如果经过前面的筛查，解决了需不要要手术的问题。医生建议行手术的，会有一大堆检查开出来。现在来讲讲这些检查是干嘛用的。心肺功能评估心功能常规有的是心电图，心脏超声，运动平板实验，有时候还要行冠脉CTA检查评估冠状动脉血管情况；肺功能有肺功能检查，血气分析等。肺部评估胸部增强CT或者胸部高分辨CT，选哪种，还是两个都选，以及为什么，请到时再问主诊医师吧，比较复杂。有无远处转移评估。肺癌常见转移的部位有头部，肝脏，骨，肾上腺以及锁骨上淋巴结，其他还有，相对少见，所以对应的有头颅MRI（增强），肝脏B超，全身骨显像，肾上腺B超以及锁骨上B超。其他基础疾病评估其他基础疾病的评估就看各位患者的高危因素而定，没有一套检查能适应所有的情况，需要主诊医师了解病史后再确定。虽然这个好像是放在比较后面，却也是决定能不能手术的重要因素。这些评估是解决能不能手术的问题。

1.非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH常在0.5cm以内，常CT扫描以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性，核仁缺乏或模糊。2.原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS是2011年提出的新概念。定义为≤3cm的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（贴壁式生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）Clara细胞组成。AIS细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS手术切除无病生存率为100%。3.微小浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA定义为≤3cm的单发腺癌，界限清楚，以贴壁式生长为主，浸润癌形态应为贴壁式以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断，前提是除外了肺内播散的可能。MIA如果完整切除，总体5年生存率为100%。

规范的肺癌术后病理报告应包括如下内容：（1）肿瘤①组织分型②累及范围③是否侵犯胸膜④脉管浸润⑤神经侵犯（2）切缘①支气管切缘②血管切缘③肺切缘（局部肺切缘标本）（3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等）（4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴结）①总数②受累的数目（5）远处转移（6）其他组织/器官

肿瘤指标很多，那么肺癌患者应该关注哪些肿瘤指标？答：原发性肺癌标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），细胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素释放肽前体（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等。解读：①SCLC：NSE和ProGRP是辅助诊断SCLC的理想指标。②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-1一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。2）注意事项①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关，不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中，如果检测方法变动，必须使用原检测方法同时平行测定，以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法，建立适当的参考区间。③不合格标本如溶血、凝血、血量不足等可影响凝血功能、NSE等肿瘤标志标志物甚至肝肾指标等的检测结果。④标本采集后需尽快送检到实验室，标本放置过久可影响Pro-GRP等肿瘤标志物及其他实验室指标的检测结果。

对于部分肺癌患者，经常有医生建议行基因检测。那么什么样的患者需要基因检测，以及做哪些项目比较划算，毕竟基因检测也不便宜。Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变。对于晚期NSCLC患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和ROS1融合基因检测。有条件者可进行Braf突变、C-met 14号外显子跳跃突变、Her-2突变、Ret融合基因等检测和PD-L1免疫组化检测。在不能获得组织的晚期NSCLC患者中，血液可以作为组织的替代进行EGFR检测，检测方法可选择高灵敏的ARMS高通量测序或数字PCR等技术；对于ALK和ROS1融合基因检测，不推荐首先使用液体活检标本。推荐对EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNAEGFRT790M检测可作为有效补充。

肺结节有恶性可能，PET-CT检查是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法，但比较昂贵。那么什么情况下建议使用PET-CT呢？根据NCCN肿瘤学临床实践指南、美国胸科医师协会（The American College of Chest Physicians，ACCP）临床实践指南以及国内专家共识，对于下列情况，有条件者推荐使用PET-CT：①孤立肺结节的诊断与鉴别诊断（≥8mm的实性结节、部分实性结节持续存在且内部实性成分≥6mm）；②肺癌疗前分期，PET-CT对于淋巴结转移和胸腔外转移（脑转移除外）有更好的诊断效能；③肺癌放疗定位及靶区勾画；④辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤术后瘢痕与肿瘤复发，如PET-CT摄取增高，需活检证实；⑤辅助鉴别常规CT无法判断的肿瘤放疗后纤维化与肿瘤残存/复发，如PET-CT摄取，需活检证实；⑥辅助评价肺癌疗效（尤其是分子靶向治疗），推荐应用PET-CT实体瘤疗效评价标准（PET Response Criteria in Solid Tumors，PERCIST，表1）。表1实体瘤PET疗效评价标准（PERCIST）（2009年）完全代谢缓解（CMR）可测量病灶18F-FDG摄取完全消失，至低于肝脏平均放射活性，且不能与周围血池本底相区别部分代谢缓解（PMR）靶病灶18F-FDG摄取降低≥30%，且绝对值降低≥0.8疾病代谢稳定（SMD）非CMR、PMR、PMD疾病代谢进展（PMD）靶病灶18F-FDG摄取增加≥30%，且绝对值增加≥0.8；或出现新病灶注：推荐采用瘦体重（lean body weight，LBW）校正标准摄取值（standardized uptake value），减少治疗过程中患者体重变化对参数的影响

续《肺部结节2》筛查肺部结节做什么检查好？成人胸部CT应重建为连续薄层CT(≤1.5mm,1.0mm更佳)以精确描述和测量病灶。是不是肺部结节都是恶性肿瘤？ 当发生肺泡病变或间质性病变时，肺泡壁内充斥着各种坏死细胞和渗出液时，影像学上也可以变现为肺部结节。因此除了我们最关注的恶性疾病，肺结节还可以是肺感染、肺间质水肿、或间质性病变等。需要临床医生、影像学医生以及病理科医生等一同诊疗。肺部结节要手术的话，做什么手术？现在肺部结节绝大多数可以微创手术切除；较传统开胸手术肿瘤切除效果一致，清扫淋巴结有优势；创伤小，恢复快，有利于患者早期康复。得了肺部结节，是不是都是肿瘤晚期？偶发肺部结节（除外转移），如果是原发性肺癌，大多是早期癌症，预后较好。有患者得了肺部结节后，心理压力极大，认为得了肺癌，马上就要完蛋了。希望这样的患者看到这些后，对肺部结节有一定的了解，能缓解心理压力。本文系王琪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

续《肺部结节1》什么是混杂磨玻璃？ＧＧN 在影像学上分为两类，一类叫做纯GGN，没有实性成分，另一类叫做部分实性结节，除了纯 GGN 部分外还有实性部分，混杂有实性成分的GGN叫混杂磨玻璃结节。纯GGN转变为含有实性成分的混杂磨玻璃结节是结节恶变的信号，应引起重视。肺结节处理建议--范则杨,樊帆,关海涛,杨敏,宋莉,佟小强,邹英华,FAN Zeyang,FAN Fan,GUAN Haitao,YANG Min,SONG Li,TONG Xiaoqiang,ZOU Yinghua- 《中国介入影像与治疗学》2018年2期